ФОРМА ПЕРВИЧНОГО ИЗВЕЩЕНИЯ ОБ УЩЕРБЕ АВТОСТРАХОВАНИЯ Имя и фамилия предъявителя извещения об ущербе: * Личный код: * Действительное место жительства предъявителя извещения об ущербе: * Телефон: * Э-почта: * ДАННЫЕ АВТОМОБИЛЯ Марка и модель автомобиля: * Регистрационный номер автомобиля: * Данные лица, управлявшего автомобилем в момент происшествия (если отличны от данных предъявителя извещения) Имя и фамилия: Личный код: Действительное место жительства: Телефон: СЛУЧАЙ УЩЕРБА Время ущерба: * Час Час01234567891011121314151617181920212223 : Минут Минут000102030405060708091011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859 Дата ущерба: * День День12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Месяц МесяцJanFebMarAprMayJunJulAugSepOctNovDec Год Год20172018201920202021 Место происшесвия ущерба (улица, нас. пункт, уезд): * Скорость движения автомобиля: * Пострадали ли люди: * - Bыбрать - данет Если ответили на предыдущий вопрос "да", тогда пожалуйста уточните: * Употреблял ли водитель алкоголь: * - Bыбрать - данет Свидетели происшествия (в том числе пассажиры): Являетесь ли Вы виновником происшесвия: * - Bыбрать - данет Если происшествие являетса дорожной аварией, известны ди данные других ее участников: * - Bыбрать - данет Если ответили на предыдущий вопрос "да", тогда пожалуйста уточните: * марка и модель другого авто; регистрационный номер; имя и фамилия водителя; телефон Употреблял ли водитель второго автомобиля алкоголь: * - Bыбрать - данет ИЗВЕЩЕНИЕ О СЛУЧАЕ УЩЕРБА Сообщили ли в полицию: * - Bыбрать - данет Если ответили на предыдущий вопрос "да", тогда пожалуйста уточните: * дата извещения; время; имя сообщившего Была ли полиция на месте происшесвия: * - Bыбрать - данет Начала ли полиция делопроизводство: * - Bыбрать - данет Может ли Ваш автомобиль двигаться: * - Bыбрать - данет Если на предыдущий вопрос ответили "нет", тогда пожалуйста уточните место нахождения автомобиля: * Использовали ли помощь для буксировки автомобиля (-ей) с места происшествия: * - Bыбрать - данет Если ответили на предыдущий вопрос "да", тогда пожалуйста уточните: * Видимые повреждения моего автомобиля: Есть ли у Вас возможность сфотографировать автомобиль (или у Вас есть фотографии с места происшествия) и отправить фотографии электронно страховщику: * - Bыбрать - данет Добавьте фото или pdf Добавьте новый файл Files must be less than 2 MB.Allowed file types: gif jpg png doc. Если возник ущерб другому имуществу, кроме ущерба автомобилю, пожалуйста уточните: Описание случая ущерба и обстоятельств его происхождения: * Доп. инфо/вопросы: NB!Предъявитель данного извещения подтверждает, что все предоставленные данные верны. Salva Kahjukäsitluse OÜ имеет право при необходимости требовать дополнительную информацию об обстоятельствах и участниках произошедшего несчастного случая. Принятие данного извещения представителем Salva Kahjukäsitluse OÜ не означает признание ущерба страховым случаем. Предъявитель извещения дает страховщику право в соответствии с законом обрабатывать и сохранять указанные в заявлении данные.
